Se rendre au contenu
Suivez-nous
+32 488 03 11 84
Se connecter
Contact
Page d'accueil
Interventions
Atelier
Shooting
Professionnel
Carte cadeau
Tarifs
À propos
Blog
Contact
Page d'accueil
Interventions
Atelier
Shooting
Professionnel
Carte cadeau
Tarifs
À propos
Blog
Contact
+32 488 03 11 84
Suivez-nous
Se connecter
Contact
Nom et prénom :
Adresse :
Adresse mail :
Numéro de téléphone :
Combien avez-vous d’enfant(s) et quel(s) est/sont leur(s) âge(s) et prénom(s) ?
Pour quel enfant consultez-vous ?
Avez-vous eu recours à la PMA ?
Etes-vous enceinte actuellement ?
Avez-vous des éléments importants de votre grossesse à me partager ?
Avez-vous vécu un évènement traumatique durant la grossesse ?
Et précisément durant la 5e et la 12e semaine de grossesse ?
Avez-vous vécu un décès dans votre cercle proche ou un accident de voiture depuis la naissance ?
Racontez-moi votre accouchement en détails :
Votre enfant a-t-il déjà été vu par un ostéopathe ? Si oui, pouvez-vous me détailler les analyses de celui-ci ?
Etes-vous en couple avec l’autre parent ?
Oui
Non
Garde alternée
La vie à la maison est-elle source de tensions ?
Oui liées au sommeil de notre enfant
Oui pour des raisons plus personnelles
Non pas spécialement
Sur une échelle de 1 à 10, à combien est-ce difficile pour maman ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sur une échelle de 1 à 10, à combien est-ce difficile pour papa ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sur une échelle de 1 à 10, à combien est-ce difficile pour la fraterie ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Allaitement :
Allaitement au sein à la demande
Allaitement au sein selon horaire
Allaitement au sien et au biberon / lait maternel
Allaitement mixte
Je n’allaite plus, c’est mon choix
Je n’allaite plus et j’ai été contrainte à arrêter
Préparation infantile
Votre enfant a-t-il une tétine ?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il un doudou ?
Oui
Non
Votre enfant dort :
Dans votre lit
Dans son lit dans votre chambre
Dans sa chambre
Dans une chambre avec un membre de la fraterie
Dans le même lit qu'un membre de la fraterie
Vous habitez :
Dans une maison
Dans un appartement
Avec d'autres membres de la famille
Quels sont les horaires de siestes de votre enfant et leurs durées ?
En moyenne, combien de temps par jour passez-vous avec votre enfant?
Comment s’organise la fin de journée de votre famille (après 16h) ?
Quel est l’heure du dernier repas de la journée ?
Votre enfant consomme-t-il du sucre ou des boissons sucrées lors de ce repas ?
Votre enfant regarde-t-il la télévision ?
Oui dans la journée
Oui avant le coucher
Oui à plusieurs moments de la journée et de la soirée
Oui mais pas tous les jours
Non jamais
Si oui, à quelle fréquence et combien d’heure avant le coucher ?
Est-ce que votre enfant vient de vivre un chamboulement particulier (naissance, crèche, reprise du travail, arrêt de l’allaitement, voyage…)
Est-ce que son sommeil est impacté depuis ce changement ?
Oui
Non depuis toujours
Non pas spécialement
Quel est l’heure du coucher ?
Votre enfant est-il coucher en fonction de vos horaires de travail/crèche/école ?
Quel est l’heure du réveil ?
Votre enfant est-il réveiller en fonction de vos horaires de travail/crèche/école ?
Avez-vous un rituel du coucher ?
Utilisez vous un dispositif d’aide à l’endormissement ?
Veilleuse lumineuse
Veilleuse à projections
Conteuse à histoires
Bruits blancs
Mobile musical
Boite à musique
Autre
Combien d’heures dort votre enfant la nuit et combien de réveils sont à prévoir ?
Est-ce que votre enfant souffre de parasomnie(s) connue(s) :
Somnambulisme
Terreurs nocturnes
Est-ce que votre enfant souffre d’apnées du sommeil ?
Est-ce que votre enfant ronfle même sans être malade ?
Est-ce que votre enfant dort la bouche ouverte ?
Est-ce que votre enfant a déjà subit une opération ?
Est-ce que votre enfant à un problème de santé particulier ?
Quels sont vos attentes dans cet accompagnement sommeil ?
Est-ce que votre enfant est suivis chez un autre professionnel de la petite enfance ? Si oui, pour quelles raisons ?
Avez-vous des précisions à apporter sur l’une ou l’autre question ou sur un point qui vous semble important ?
Soumettre